■作者名　※掲載頁に記載する名義をローマ字または英語で記載して下さい

■フリガナ^★

■申込者氏名（本名）

■フリガナ

■生年月日

—以下から選択してください—192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

■性別

男女

■郵便番号

■都道府県

■市区町村

■それ以降の住所

■ご連絡先電話番号

■メールアドレス

■作品分野

■お申し込み内容

Republique des Arts Numéro.3（2025年2月配本予定）

■掲載スペースと金額

4頁掲載　180,000円2頁掲載　90,000円1頁掲載　65,000円　　　　　

※記載価格はオンライン申し込み限定価格です。
※ご応募の場合は審査結果通知後のお支払いとなります。

■お支払い方法

現在は銀行振込のみとなっております。振込先は確認メール内、掲載案内ページにも記載しております。

■お支払い回数

1回払い2回払い3回払い

■お支払い開始月

2024年10月2024年11月

■掲載作品について

画像のメール送信を希望画像のアップロードを希望実物作品（8号以内・立体物は30cm四方以内）を送付し、弊社で撮影を希望大きな実物作品の撮影について見積もりを希望後で決める

■承諾確認

「掲載規約」に同意する。ここをクリックして規約をご確認の上、チェックを入れてから送信して下さい

　
※次の確認ページで審査用の作品画像を添付して下さい。